Tays / gynekologinen onkologia
Potilasohje 30.65.10

Radikaali kohdunpoisto

Kohdunkaulan syöpä

Suomessa todetaan noin 170–180 uutta kohdunkaulan syöpää eli cervixkarsinoomaa vuosittain. Tyypillisiä oireita ovat vuotohäiriöt ja yhdynnän jälkeinen verenvuoto. Papa-näytteillä pyritään löytämään kohdunkaulan syövän esiasteet, ja hoitamalla esiastemuutokset voidaan ehkäistä syövän kehittyminen. 50 vuotta sitten alkaneella papa-seulonnalla on pystytty enemmän kuin puolittamaan uusien syöpien ilmaantuminen. Viime aikoina kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on ollut jälleen nousussa.

Kohdunkaulan syövän riskitekijänä ovat korkean riskin HPV-virukset. Näistä erityisesti HPV-tyypit 16 ja 18, mutta myös tyypit 31, 33, 35, 39, 45, 52 ja 58 ovat yhteydessä kohdunkaulan syöpäriskiin. Tupakointi on myös riskitekijä, joka yhdessä korkean riskin HPV-viruksen kanssa moninkertaistaa pahanlaatuisten muutoksien kehittymisen riskin. Tulevaisuudessa HPV-rokotteen uskotaan vähentävän syövän ilmaantuvuutta. Tällä hetkellä HPV-rokote annetaan kolmen rokotteen sarjana 12-vuotiaille tytöille kouluterveydenhuollossa, ja tulevaisuudessa mahdollisesti myös pojille.

Noin puolet uusista kohdunkaulan syöpätapauksista löydetään syövän ollessa paikallinen, jolloin syöpä voidaan hoitaa leikkaushoidolla. Kohdunkaulansyövän löytäminen alkuvaiheessa parantaa ennustetta. Alkuvaiheen taudissa elossaoloennuste viiden vuoden kohdalla on 92 prosenttia, mutta levinneessä taudissa huonompi. Suomessa potilaiden suhteellinen elossaolo-osuus yhden vuoden kohdalla on 87 prosenttia ja viiden vuoden kohdalla 65 prosenttia (www.syoparekisteri.fi).

Miten kohdunkaulan syövän levinneisyys tutkitaan?

Kohdunkaulan syöpä voi olla vain millimetrien tai toisaalta useiden senttien kokoinen ja näkyä kohdunsuulla selvänä kasvaimena. Pienimmät syöpäkasvaimet löytyvät useimmiten papa-muutoksien vuoksi otetuissa koepaloissa tai sähkösilmukkahoidolla (loop-hoito) poistetuista muutoksista. Isommat kasvaimet kohdunsuulla aiheuttavat useammin vuotoja, mutta voivat löytyä myös sattumalta gynekologisessa tarkastuksessa.

Gynekologisessa tutkimuksessa voidaan tunnustelemalla arvioida, onko syöpä kasvanut kohdunkaulan ympäristöön ns. parametriokudokseen. Myös ultraäänitutkimuksella saadaan tietoa syövän koosta. MRI-tutkimuksella (lantion magneettitutkimus) saadaan luotettavimmin esille syövän leviäminen kohdunkaulakanavan ulkopuolelle parametriokudokseen. PET-CT tutkimuksella (yhdistetty positroniemissiotomografia- ja tietokonetomografiatutkimus) saadaan luotettavimmin esille mahdollinen kaukometastasointi, esimerkiksi imusolmukkeisiin.

Arvio kohdunkaulan syövän levinneisyydestä tehdään hoidonsuunnitteluvaiheessa, koska syövän eri levinneisyysasteissa hoidot ovat erilaisia. Gynekologinen tutkimus, ultraäänitutkimus, MRI- ja PET-CT-tutkimus ovat perustutkimuksia, joiden jälkeen voidaan laatia yksilöllinen hoitosuunnitelma.

Miten kohdunkaulan syöpä hoidetaan?

Kohdunkaulan alueelle rajoittunut syöpä hoidetaan leikkauksella, ja leikkauslaajuus riippuu syövän koosta. Pienimmillään leikkaus on sähkösilmukkahoito (loop-hoito), jossa poistetaan vain muutaman senttimetrin kudoskappale kohdunsuulta ja kohtu voidaan säästää. Perinteinen kohdunpoisto tähystysleikkauksella tehdään yleisemmin, jos kohtua ei tarvitse säästää raskaustoiveen vuoksi. Joskus harvoin synnyttämättömille naisille voidaan tehdä fertiliteetin säilyttävä trakelektomialeikkaus, jossa poistetaan kohdunkaulaa ja sen vieruskudosta, mutta säilytetään kohdun runko-osa mahdollisen myöhemmän raskaustoiveen vuoksi. Leikkaukseen voidaan lisätä lantion lymphadenektomia eli imusolmukkeiden poisto, jos imusolmukemetastasointiriski arvioidaan suurentuneeksi.

Jos kohdunkaulan syöpä on suurempi kooltaan mutta rajoittunut edelleen kohdunkaulan alueelle, on leikkaushoitona radikaali kohdunpoisto ja lantion sekä presakraalialueen eli häntäluun alueen imusolmukkeiden poisto.

Mitä tarkoittaa radikaali kohdunpoisto?

Radikaali kohdunpoisto eroaa tavallisesta kohdunpoistosta kohdunkaulan alueen leikkauslaajuudessa. Tavallisessa kohdunpoistossa kohtu leikataan irti lantiosta aivan kohdunkaulan myötäisesti. Radikaalissa tavassa kohdunkaulan vieressä oleva parametriokudos poistetaan kohdun mukana. Samoin emättimen pohjukan limakalvoa poistetaan noin 2 cm, jota ei tavallisessa kohdunpoistossa tehdä. Näin saadaan tervettä kudosta poistettua syövän ympäriltä, mikä parantaa ennustetta.

Vaihdevuodet ohittaneilta naisilla poistetaan myös munasarjat ja munatorvet, nuoremmilla naisilla harkinnan perusteella. Syövän histologia eli soputyyppi vaikuttaa myös siihen, poistetaanko munasarjat. Kohdunkaulasyöpä on useimmiten (76 prosentissa) levyepiteeliperäistä (squamous cell carcinoma), jolloin se ei yleensä leviä munasarjoihin ja ne voidaan leikkauksessa jättää poistamatta. Kohdunkaulansyöpä on 20 prosentissa tyypiltään adenokarsinooma, jolloin munasarjat poistetaan usein myös nuoremmilta naisilta.

Radikaalin kohdunpoiston lisäksi kohdunkaulan syövän leikkauksessa poistetaan vartijaimusolmukkeet sekä lantion ja presakraalialueen imusolmukkeet (lymphadenektomia). Nämä leikkaukset tehdään joko robottiavusteisella tähystyskirurgialla tai avoleikkauksena.

Radikaali kohdunpoistoleikkaus

Vartijaimusolmuketutkimusta varten tullaan Taysin naistentautien poliklinikalle leikkausta edeltävänä päivänä, yleensä iltapäivällä kello 13–14 välillä. Lääkäri laittaa kohdunsuulle teknetium-pistoksen ja sen jälkeen tehdään isotooppikuvaus röntgenissä. Lähellä asuvat potilaat voivat kotiutua vielä yöksi.

Sairaalaan saavutaan leikkausaamuna leiko-tilaan sovittuna ajankohtana, tai lääketieteellisistä syistä joskus edellisenä iltana. Kaukana asuvat potilaat voivat yöpyä potilashotellissa. Leikkausta edeltävänä iltana pistetään yleensä määrätty tromboosiprofylaksia eli laskimoveritulpan ehkäisemiseksi suunniteltu pistoshoito. Leikkausaamuna asetetaan yleensä tukisukat sairaalassa. Ennen leikkausta leikkaussalissa annetaan antibioottia infuusiona verisuoneen.

Leikkaus tehdään nukutuksessa, ja leikkausaika on yleensä noin 3–5 tuntia.

Robottikirurgia aloitetaan samoin kuin perinteinen tähystyskirurgia, asettamalla kohtuun liikutin eli manipulaattori ja virtsarakkoon katetri. Vatsanpeitteisiin tehdään kuusi pientä noin 1–2 cm viiltoa ja asetetaan niistä portit eli troakaaret vatsaonteloon. Ensimmäisen portin kautta johdetaan vatsaonteloon hiilidioksidikaasu ja viedään kamera vatsaontelon sisälle ja asetetaan loput portit näkökontrollissa. Porteista neljä asetetaan robottikäsivarsien kiinnitystä varten, ja kaksi porttia asetetaan assistentin työskentelyä varten. Leikkauksessa on aina kaksi lääkäriä.

Porttien kiinnittämisen jälkeen potilas kallistetaan trendelenburgin asentoon eli pää alaspäin, ja kallistuksen kulma valitaan 20–30 asteen väliltä. Robotin käsivarret kiinnitetään potilaaseen porttien avulla, ja porttien kautta ohjataan työskentelyinstrumentit vatsaonteloon. Kirurgi ohjaa robottikäsivarsissa olevia instrumentteja, kuten polttoa, tarttumapihtiä ja saksia, ohjauskonsolista käsin.

Leikkaus aloitetaan vartijaimusolmukkeiden poistamisella. Sen jälkeen tehdään lantion ja presakraalialueen imusolmukkeiden poistaminen. Virtsanjohtimet (ureterit) vapautetaan lantiosta ja kohdunkaulan vieressä olevasta kudoksesta, jotta tämä parametriokudos saadaan leikattua kohdun mukana pois. Virtsarakkoa irrotetaan kohdunkaulan ympäristöstä, jotta emättimen pohjukan limakalvoa saadaan poistettua myös kohdun mukana. Kohdunkaula poistuu kohdun mukana, samoin munanjohtimet, ja ne poistetaan emättimen kautta. Munasarjat poistetaan kohdun mukana, tai mikäli ne säästetään, ne kiinnitetään ompelemalla ylemmäs lantioon. Emättimen avautunut pohjukka suljetaan sulavalla langalla. Toimenpiteen lopuksi kaasu poistetaan vatsaontelosta ja pienet ihohaavat suljetaan langalla (yleensä sulavalla, jota ei tarvitse poistaa).

Leikkauksen loputtua potilas siirretään heräämöön tarkkailuun muutamien tuntien ajaksi ja sieltä naistentautien osastolle. Noin 1–2 prosentissa tapauksissa voidaan leikkaus joutua muuttamaan avoleikkaukseksi kesken suunnitellun tähystysleikkauksen. Tällaiseen tilanteeseen voivat johtaa esimerkiksi huono näkyväisyys vatsaontelossa tähystysleikkauksen aikana, kiinnikkeet, hallitsematon verenvuoto vatsaontelossa tai vaurio suolessa tai virtsanjohtimessa. Leikkauksen aikana esiintyvät ongelmat tai komplikaatiot, kuten verenvuoto, virtsarakkoreikä tai pieni suolivaurio, saadaan hoidettua yleensä tähystysleikkauksessa, ja ne johtavat vain harvoin avoleikkaukseen.

Radikaali kohdunpoisto voidaan tehdä myös avoleikkauksena, jolloin vatsalle tehdään melko pitkä (noin 10–30 cm) pystysuuntainen ihoviilto. Leikkauksen kulku ja radikaalin kohdunpoiston periaatteet ovat täysin vastaavat kuin tähystysleikkauksessa. Leikkauksen lopussa vatsaontelon tukeva kerros eli fascia suljetaan ompeleella. Iho suljetaan joko poistettavalla ompeleella (yleensä jatkuva ommel) tai poistettavilla hakasilla. Ompeleet tai hakaset poistetaan iholta noin 7–10 vuorokauden kuluttua, mutta saat kotiutuessasi yksilöllisen ohjeen ompeleiden tai hakasten poistoajankohdasta.

Leikkausriskit

Radikaalissa kohdunpoistoleikkauksessa virtsajohdinvaurion ja virtsarakon vaurion riski on suurempi kuin tavallisessa kohdunpoistossa. Virtsarakon hermotus voi vaurioitua ja johtaa vaikeutuneeseen virtsaamiseen leikkauksen jälkeen. Yleensä oireet ovat ohimeneviä tai lievittyviä ja vain harvoin johtavat pysyviin ongelmiin virtsaamisessa. Joskus leikkauksen jälkeen joudutaan käyttämään katetrointia virtsaamisen helpottamiseksi, tai potilas voi joutua opettelemaan kertakatetroinnin joksikin aikaa (yleensä päiviä, harvoin viikkoja), kunnes virtsarakko toipuu leikkauksen aiheuttamasta ohimenevästä lamaantumisesta.

Leikkauksen jälkeen voi tulla tulehduksia, esimerkiksi virtsatietulehdus, haavatulehdus tai vatsaontelon tulehdus. Tulehdukset voivat vaatia antibioottihoitoa joko tablettikuurina tai harvoin sairaalanhoitoa vaativana suoneen annettavana lääkeinfuusiona. Imusolmukkeiden poiston jälkeen lantioon voi tulla lymfakystia (imunestekertymä), jotka voivat olla joko oireisia tai oireettomia. Myöhemmin jalkoihin voi tulla turvotustaipumusta. Myös muita komplikaatioita voi esiintyä leikkauksen jälkeen, esimerkiksi verisuonitukoksia.

Sairaalahoito ja toipuminen

Robottiavusteisen radikaalin kohdunpoisto leikkauksen jälkeen sairaalassa ollaan yleensä 2–3 päivää. Avoleikkauksen jälkeen sairaalassa oloaika on pidempi, yleensä 4–7 päivää. Sairaalahoidon kesto riippuu muun muassa siitä, miten virtsaaminen lähtee sujumaan.

Suihkussa voit käydä heti leikkauksen jälkeisenä päivänä. Haavoilla ei tarvitse pitää mitään suojia ensimmäisen vuorokauden jälkeen. Leikkauksen jälkeen voi palata heti normaaliin ruokailuun.

Raskasta ponnistelua on syytä välttää ensimmäisten viikkojen aikana. Käveleminen ja kevyt liikkuminen ovat sallittuja kotona. Saunomista, uimista ja ammekylpyjä ja on hyvä välttää ensimmäisen kuukauden ajan, yhdyntöjä 6–8 viikon ajan. Leikkauksen jälkeen verenvuoto emättimestä on yleensä vähäistä, mutta voi vaatia siteen käyttämistä 1–2 viikon ajan.

Kipua esiintyy vatsalla eniten ensimmäisen viikon aina. Haavakipua ja tähystysleikkauksessa vatsaonteloon jääneen kaasun aiheuttamaa venytyskipua hoidetaan kipulääkkeillä. Kipulääkereseptit kirjoitetaan leikkauksen suunnittelukäynnillä, ja lääkkeet on hyvä hakea kotiin jo ennen leikkausta. Samoin laskimoveritulpan estoon käytettävät pistokset (ainakin ensimmäiset 10 kpl.) on hyvä hakea kotiin valmiiksi. Pistoksia käytetään kuukauden ajan. Toipumisvaiheessa on syytä välttää liiallista makoilua tai istumista esimerkiksi autossa laskimoveritulppariskin vuoksi. Kevyt liikunta on toipumiselle hyväksi. Jos tarvitset sairauslomaa, sen kesto on noin neljä viikkoa.

Jos leikkauksen jälkeen kotona esiintyy kuumetta, voimakasta vatsakipua, veristä vai vetistä vuotoa emättimestä, hengitysongelmia tai muita poikkeavia oireita, on hyvä ottaa yhteys sairaalaan.

Jatkosuunnitelma

Lopulliset kudosvastaukset poistetusta kohdusta ja imusolmukkeista valmistuvat noin 2–3 viikon kuluttua. Vastaukset käsitellään moniammatillisessa kokouksessa (ns. patologimeeting), ja siellä sinulle suunnitellaan tarvittava jatkohoito. Jatkohoitosuunnitelma ilmoitetaan kirjeitse kotiin. Jos syöpä on myös lopullisissa vastauksissa rajoittunut kohdunkaulan alueelle ja se on saatu tervekudosmarginaalilla poistettua, ei liitännäishoitoja tarvita. Jos syöpä on levinnyt imusolmukkeisiin tai parametrioon tai leikkauspintaan, tarvitaan liitännäishoitoja. Yleensä liitännäishoitona käytetään kemosädehoitoa (sytostaatilla herkistetty ulkoinen sädehoito) ja tarvittaessa solunsalpaajahoitoja.

Yhteystiedot

• Naistentautien poliklinikka, puhelin 03 311 66461 (arkisin virka-aikana)
• Päivystyspoliklinikka, puhelin 03 311 65942 (iltaisin ja viikonloppuisin)
• Vuodeosasto 4B, puhelin 03 311 66344

3222203